Para Denunciar:
-Te recordamos que tus datos estarán bajo
absoluta reserva y no se darán a conocer sin tu consentimiento.
- Esta denuncia será con los fines que tú
decidas: anónima, publica, accionar judicialmente.
- Mientras más datos completes más contundente
será la información.
Datos Generales:
Lugar
y Fecha de la denuncia:
Forma
de Atención (personal, vía telefónica, Correo):
Nombre
y Apellido: / C.I. / Lugar y Fecha de Nacimiento: / Sexo: / Orientación Sexual:
/Edo. Civil:
Profesión/Oficio:
/ Lugar de Trabajo: / Teléfonos: /E-mail: / Dirección:
A denunciar:
1.- Relato de los hechos: (¿Quién, Cuándo, Dónde,
Cómo?):
2.- Petición: (¿Qué desea de nosotros?):
3.- ¿Ha denunciado ante alguna otra instancia? (¿Cuál,
Cuándo, Quién la recibió, resultado, quedo satisfecho con el resultado?):
4.- ¿Existen testigos que pudieran apoyar esta
denuncia y qué podamos contactar en tu nombre? (Nombre, Apellido; teléfono,
correo, etc.):
5.- Motivo por el cual no quiere denunciar: (de ser el
caso):
6.- Adjunta al presente: (cualquier documento que considere
pertinente):